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  Vertragsarztangelegenheiten

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• BSG, 23.03.2011 - B 6 KA 9/10 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Zulässigkeit der Vereinbarung von Richtgrößen für …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.02.2017 - L 3 KA 129/16

  Nach der stRspr der Sozialgerichte (vgl hierzu BSG…, Urteil vom 2. November 2005 - B 6 KA 63/04 R, juris Rn 26 ff - SozR 4-2500 § 106 Nr. 11; Urteil vom 23. März 2011 - B 6 KA 9/10 R, juris Rn 34 - SozR 4-2500 § 84 Nr. 2) sind Richtgrößenprüfungen auf der Grundlage gem § 296 Abs. 3 SGB V von den Krankenkassen elektronisch übermittelter Daten über die vom jeweiligen Vertragsarzt veranlassten Verordnungskosten durchzuführen.

  Ebenso wie bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach (statistischen) Durchschnittswerten besteht auch bei der Richtgrößenprüfung ein Beurteilungsspielraum der Prüfgremien, soweit es um die Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten geht (vgl hierzu BSG…, Urteil vom 2. November 2005 aaO, Rn 36; Urteil vom 23. März 2011 aaO, Rn 38 jeweils mwN).

  Praxisbesonderheiten sind demnach auch bei einer Richtgrößenprüfung anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf des jeweiligen Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden (BSG, Urteil vom 23. März 2011 aaO mwN).

  Weil schwierige Behandlungsfälle regelmäßig in jeder Arztpraxis anzutreffen sind - und nach den Erfahrungen des Senats auch in jeder Richtgrößenprüfung geltend gemacht werden -, muss der betroffene Arzt vielmehr den besonderen Zuschnitt seines Patientengutes beschreiben und plausibel machen, aus welchen Gründen seine Praxis signifikant vom insoweit sonst üblichen Arztgruppendurchschnitt abweicht (stRspr; vgl hierzu ua BSG…, Urteil vom 21. Juni 1995 - 6 RKa 35/94, juris Rn 16 f - SozR 3-2500 § 106 Nr. 27; für die Richtgrößenprüfung bestätigt ua durch BSG, Urteil vom 23. März 2011 aaO, Rn 38;… vgl auch die zusammenfassenden Ausführungen von Clemens aaO, Rn 203 f mwN).

  Damit hat sich der Ag innerhalb des ihm zustehenden Beurteilungsspielraums gehalten (vgl hierzu auch BSG, Urteil vom 23. März 2011 aaO, Rn 5 und 37 ff, das eine vergleichbare Prüfweise zur Anerkennung von Praxisbesonderheiten als rechtmäßig angesehen hat).

• BSG, 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Überschreitung des Richtgrößenvolumens - Beratung …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.02.2017 - L 3 KA 129/16

  Dabei ist für das Prüfjahr 2005 insbesondere nicht zu beanstanden, dass die Richtgrößen nicht nach altersgemäß gegliederten Patientengruppen und Krankheitsarten und damit nicht entsprechend der Sollvorgabe in § 84 Abs. 6 S 2 SGB V ausgestaltet worden sind (vgl dazu BSG, Urteil vom 22. Oktober 2014 - B 6 KA 8/14 R, juris Rn 52 - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49).

  Der diesbezügliche Vortrag muss substantiiert sein, dh so genau wie möglich (…BSG aaO) und plausibel (vgl hierzu BSG, Urteil vom 22. Oktober 2014 - B 6 KA 8/14 R, juris Rn 70 - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49).

  Dazu gehört auch die Prüfung von Praxisbesonderheiten im Rahmen einer Richtgrößenprüfung; die Anerkennung von Praxisbesonderheiten in vorangegangenen Prüfzeiträumen präjudiziert insoweit nicht die Entscheidung in einem späteren Prüfverfahren (vgl BSG, Urteil vom 22. Oktober 2014 - B 6 KA 8/14 R, juris Rn 59 - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 mwN).

• BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.02.2017 - L 3 KA 129/16

  Nach der stRspr der Sozialgerichte (vgl hierzu BSG, Urteil vom 2. November 2005 - B 6 KA 63/04 R, juris Rn 26 ff - SozR 4-2500 § 106 Nr. 11;… Urteil vom 23. März 2011 - B 6 KA 9/10 R, juris Rn 34 - SozR 4-2500 § 84 Nr. 2) sind Richtgrößenprüfungen auf der Grundlage gem § 296 Abs. 3 SGB V von den Krankenkassen elektronisch übermittelter Daten über die vom jeweiligen Vertragsarzt veranlassten Verordnungskosten durchzuführen.

  Gelingt dies nicht, haben die Prüfgremien einen angemessenen Sicherheitsabschlag von der Regresssumme vorzunehmen (vgl zu alledem BSG, Urteil vom 2. November 2005 aaO).

  Ebenso wie bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach (statistischen) Durchschnittswerten besteht auch bei der Richtgrößenprüfung ein Beurteilungsspielraum der Prüfgremien, soweit es um die Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten geht (vgl hierzu BSG, Urteil vom 2. November 2005 aaO, Rn 36;… Urteil vom 23. März 2011 aaO, Rn 38 jeweils mwN).

 
• BSG, 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - selbstständige Anfechtbarkeit der Beratung nach § …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.02.2017 - L 3 KA 129/16

  Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände der Praxisbesonderheiten und kompensierenden Einsparungen regelmäßig dem Arzt (vgl hierzu BSG…, Urteil vom 16. Juli 2008 - B 6 KA 57/07 R, juris Rn 14 - SozR 4-2500 § 106 Nr. 19; Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 40/12 R, juris Rn 18 - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 mwN).

  Er ist grundsätzlich gehalten, im Prüfungsverfahren die Umstände geltend zu machen, die sich aus der Atypik seiner Praxis ergeben, aus seiner Sicht auf der Hand liegen und den Prüfgremien nicht ohne Weiteres anhand der Verordnungsdaten und der Honorarabrechnung bekannt sind oder sein müssen (vgl hierzu BSG, Urteil vom 5. Juni 2013 aaO).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 27.11.2013 - L 3 KA 8/11

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung; Anerkennung …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.02.2017 - L 3 KA 129/16

  Das reicht für sich genommen aber regelmäßig nicht zur Substantiierung von Praxisbesonderheiten aus, weil derartige Auflistungen nicht erklären können, warum ein spezifischer Behandlungsbedarf in der Patientenschaft vorliegt, die vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweicht (Urteil des erkennenden Senats vom 27. November 2013 - L 3 KA 8/11, juris Rn 22 mwN).

  Im Übrigen sprechen die jeweiligen Anteile der auf diese Verordnungsbereiche entfallenden Kosten am Gesamtverordnungsvolumen - zwischen 0, 2 vH für Antidementiva und 7 vH für PPI - und der Umstand, dass die AStin offenbar ein breites Behandlungsspektrum aufweist, wie es in jeder allgemeinmedizinischen Praxis zu erwarten ist, gerade gegen einen besonderen Behandlungsschwerpunkt (vgl auch dazu Senatsurteil vom 27. November 2013 aaO, Rn 23).

• BSG, 22.10.2014 - B 6 KA 3/14 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Heilmittelregress - Grundsatz Beratung vor Regress …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.02.2017 - L 3 KA 129/16

  Die Vorschrift findet auf den hier zu beurteilenden Sachverhalt Anwendung, weil die Entscheidung des Ag nach dem 25. Oktober 2012 ergangen ist (BSG, Urteil vom 22. Oktober 2014 - B 6 KA 3/14 R, juris Rn 54 - SozR 4-2500 § 106 Nr. 48).
• BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - keine …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.02.2017 - L 3 KA 129/16

  Unterlässt er den insoweit gebotenen Vortrag, kann er mit seinem verspäteten Vorbringen ausgeschlossen werden (BSG, Urteil vom 21. März 2012 - B 6 KA 17/11 R, juris Rn 42 - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35).
• BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien durch …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.02.2017 - L 3 KA 129/16

  Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände der Praxisbesonderheiten und kompensierenden Einsparungen regelmäßig dem Arzt (vgl hierzu BSG, Urteil vom 16. Juli 2008 - B 6 KA 57/07 R, juris Rn 14 - SozR 4-2500 § 106 Nr. 19;… Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 40/12 R, juris Rn 18 - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 mwN).
• BSG, 29.08.2011 - B 6 KA 18/11 R

  Sozialgerichtliches Verfahren - Kostenentscheidung nach Erledigung der Hauptsache …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.02.2017 - L 3 KA 129/16

  Das Vorliegen eines öffentlichen Vollziehungsinteresses folgt hier bereits aus der gesetzgeberischen Wertung in § 86a Abs. 2 Nr. 4 SGG iVm § 106 Abs. 5a S 11 SGB V (bzw seit dem 1. Januar 2017: § 106c Abs. 3 S 5 SGB V), wonach die Anfechtungsklage gegen den Bescheid des Ag generell keine aufschiebende Wirkung hat (vgl BSG, Beschluss vom 29. August 2011 - B 6 KA 18/11 R, juris Rn 12 - SozR 4-1500 § 86a Nr. 2 mwN).
• BSG, 21.06.1995 - 6 RKa 35/94

  Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bei der vertragsärztlichen …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.02.2017 - L 3 KA 129/16

  Weil schwierige Behandlungsfälle regelmäßig in jeder Arztpraxis anzutreffen sind - und nach den Erfahrungen des Senats auch in jeder Richtgrößenprüfung geltend gemacht werden -, muss der betroffene Arzt vielmehr den besonderen Zuschnitt seines Patientengutes beschreiben und plausibel machen, aus welchen Gründen seine Praxis signifikant vom insoweit sonst üblichen Arztgruppendurchschnitt abweicht (stRspr; vgl hierzu ua BSG, Urteil vom 21. Juni 1995 - 6 RKa 35/94, juris Rn 16 f - SozR 3-2500 § 106 Nr. 27; für die Richtgrößenprüfung bestätigt ua durch BSG…, Urteil vom 23. März 2011 aaO, Rn 38;… vgl auch die zusammenfassenden Ausführungen von Clemens aaO, Rn 203 f mwN).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 10.06.2020 - L 3 KA 44/16
• BSG, 15.07.2015 - B 6 KA 30/14 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Arzneikostenregress wegen Richtgrößenüberschreitung …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 21/12

  Rechtmäßigkeit eines Richtgrößenregresses bei der fachärztlichen Verordnung von …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 09.12.2015 - L 3 KA 40/14
• LSG Niedersachsen-Bremen, 13.12.2016 - L 3 KA 58/16

• LSG Niedersachsen-Bremen, 18.04.2017 - L 3 KA 136/16

  Berechtigung zum Regress wegen der Verordnungen eines Vertragsarztes aufgrund …

  Das hat der erkennende Senat unter Hinweis auf die höchstrichterliche Rechtsprechung (…vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 84 Nr. 2 Rn 37 ff) bislang nicht beanstandet (vgl hierzu den Senatsbeschluss vom 20. Februar 2017 - L 3 KA 129/16 B ER) .
• LSG Niedersachsen-Bremen, 06.03.2017 - L 3 KA 151/16
  Damit lehnt sich der Senat (in st Rspr, vgl zuletzt Beschluss vom 20. Februar 2017 - L 3 KA 129/16 B ER) in den Fällen der Festsetzung von Honorarkürzungen oder Regressforderungen bei der hier zu treffenden Abwägung wegen der insoweit grundsätzlich vergleichbaren Interessenlage an die Kriterien des § 86a Abs. 3 S 2 SGG an.